低Na血症

要点

  ①低Na血症の原因精査の第一歩は偽性低Na血症の除外!
  ②医療面接・診察・検査により、細胞外液量を評価!
  ③重症例では迅速に救命当直にコールし、3%生理食塩水による補正を検討!

Points
・血清Na値は水、Naの相対的バランスで考える。
 →細胞外液量が正常、減少、過多の3つの軸に鑑別していく。
・低Na血症の原因精査として、頭蓋内病変の検索も重要。

総論

Na<135mEq/Lを低Na血症とする。
臨床的にはNa<130mEq/Lが問題となることが多い。
症状を伴う低Na血症は治療対象であり、治療の際は急速補正による浸透圧性脱髄症候群に注意が必要である。

血中Naはバソプレシンと水分(口渇中枢・飲水行動)のバランスにより調整される。
どちらかの異常により低Na血症または高Na血症を引き起こす。

主訴

頭痛、倦怠感・脱力感、意識障害、昏睡、痙攣など
※血清Na濃度が120mEq/L以上の慢性低Na血症の多くは無症候。
 急性ないし高度の低Na血症では脳浮腫に伴う神経症状がみられる。

General & Vital signs

重症度によって様々。脱水時は頻脈・起立性低血圧を認める。
緩徐に進行すればほぼ無症状であり、急速に進行した場合は意識障害などを呈する。

Beer potomania
アルコール多飲者で発症する低Na血症。
ビール(自由水)を過剰に摂取し、尿の希釈が追い付かず、自由水過剰による低Na血症をきたしてしまう病態。
アルコール多飲者の多くが食事摂取低下、嘔吐下痢などの症状をきたすことも併せて低Naを助長する。
治療は生理食塩水による細胞外液補充であるが、急激な補正は注意が必要。
重症管理病棟で定期的に採血を行い、補正速度を決めていく必要がある。

医療面接・診察

医療面接
  現病歴:水の多飲や尿量、嘔吐、下痢、体重変化など
  既往歴:心疾患、腎疾患、肝疾患、甲状腺疾患、ステロイド使用など
  内服薬:利尿薬、SSRIなど
診察
  心不全徴候(例:心音、頸静脈怒張、下腿浮腫の有無)
  脱水の評価(例:口腔内や腋窩の乾燥、眼球陥没の有無、皮膚ツルゴールの低下)

検査

血液検査:CBC、生化、Posm、BS、TP、TG
尿検査:尿Na、尿K、尿Cl、尿Cre、尿BUN、Uosm
胸部Xp:心不全徴候の有無、SIADHの原因検索(例:肺炎、悪性腫瘍)
心エコー:心機能、volume評価(例:IVC径)など
腹部エコー:肝疾患、腎疾患の精査
頭部CT/MRI:意識障害や頭蓋内病変精査
その他:甲状腺機能、副腎機能、血中ADHなど(基本的に入院後に精査)

鑑別疾患

【Step1】偽性低Na血症の除外(血清浸透圧を確認)
 ・Posm>290mOsm/L:高張性(高血糖、マンニトールなど)
 ・275mOsm/L20:腎性喪失(例:利尿薬、腎症、低Ald症)
 ・尿Na<20:腎外性喪失(例:下痢、嘔吐、熱傷)

薬剤性SIADH
SIADHの原因として、以下の薬剤を内服していないか確認。
 ・抗腫瘍薬(シスプラチン、ビンクリスチン、シクロフォスファミド)
 ・向精神病薬(SSRI、三環系、ハロペリドール)
 ・抗けいれん薬(カルバマゼピン)
 ・脂質異常症治療薬(フィブラート)

治療

重症例(Na≦120mEqかつ痙攣・高度の意識障害を伴う場合)
 3%生理食塩水 1mL/kg/hr
  組成:0.9%生理食塩水400ml+10%NaCl(20mL/A) 120mL/6A
  注意:浸透圧性脱髄症候群(ODS)予防のため、12mEq/L/day(0.5mEq/L/hr)以下の補正に留める
     →1〜4時間毎にNa値を確認し投与スピードを調整
軽症例
 細胞外液量に応じて治療介入する。
  増加:心不全、肝硬変、腎不全、ネフローゼ症候群→原疾患の治療・塩分制限
  正常:SIADH、心因性多飲→水制限・原疾患の治療
  低下:嘔吐、下痢、利尿薬など→脱水補正(細胞外液の補充)

浸透圧性脱髄症候群(ODS:Osmotic Demyelination Syndrome)
Naの急速補正によって生じる合併症。
症状として、無言症、構音障害、昏睡、痙直性四肢麻痺、仮性球麻痺を呈する。

診療上のポイント・アドバイス

重症例であれば、すぐに上級医に連絡。A-line挿入し集中治療管理が必要となる。

低Na血症の進行or改善予測
血中と尿中のNa・K濃度から低Na血症の進行or改善を推定できる。
 尿(Na+K)>血中(Na+K):低Na血症の進行(自由水排泄障害あり)
 尿(Na+K)<血中(Na+K):低Na血症の改善(自由水排泄良好)

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