①頭痛の鑑別にくも膜下出血を必ず挙げる！
  ②診断後、直ちに降圧（ペルジピン®など）・鎮痛（ソセゴン®など）などの治療を開始し脳外科コンサルト！
  ③再破裂（痙攣、呼吸停止、Cushing現象など）に備える！

くも膜下出血（SAH）とは、くも膜下腔内に起こった出血の総称。
原因としては、脳動脈瘤の破裂が最も多く（70-80%）、その他には脳動脈奇形（5−10%）、
脳腫瘍や外傷、原因不明（約10%）と続く。
walk-inで受診する症例もあるため注意が必要。
痛みの強さに関係なく、頭痛（特にsudden onset）を訴えたら必ず本疾患を鑑別に挙げること。

頭痛（突然発症の頭痛、人生最悪の頭痛）、嘔気嘔吐、意識障害、髄膜刺激症状など

Generalは様々で、walk-in症例もあるため注意が必要。
Vital signsも多様だが、くも膜下出血の約半数でSBP≧180mmHgと言われている。
またCushing現象（高血圧＋徐脈）は頭蓋内圧亢進を示唆する。

一次性頭痛（片頭痛、筋緊張性頭痛、群発頭痛）、
二次性頭痛（外傷、脳血管障害、脳腫瘍、髄膜炎、緑内障、側頭動脈炎、副鼻腔炎、椎骨・内頚動脈解離、顔面帯状疱疹など）

くも膜下出血の合併症
・再破裂（痙攣、呼吸停止、Cushing現象など）
・神経原性肺水腫（ARDS）
・たこつぼ型心筋症（心尖部のみ壁運動低下、巨大陰性T波）

医療面接および診察に関しての基本は、「一次性頭痛」を参照。
SAHと診断する上で必要な医療面接
  ・頭痛の性質を「痛みのOPQRST」に従って詳しく聞く。
  ・脳血管障害のリスク因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病、飲酒、喫煙、家族歴）の確認
  ・未破裂脳動脈瘤の有無の確認
  ・抗凝固薬、抗血小板薬などの内服の有無の確認
  ・外傷の既往の有無の確認

頭部CT：SAHの確定診断で最も有用な検査
　　　　※診断後、腎機能に問題なければそのまま3D-CTA撮影へ！腎機能障害がある場合はMRAへ！
　　　　（脳動脈瘤やAVMなどのSAHの原因検索を迅速に行う）
血液検査：CBC、生化、凝固、血液型、感染症
心電図：巨大陰性T波など
その他：頭部MRI、腰椎穿刺　※頭部CTで診断がつかない場合でも、SAHを強く疑う場合に考慮する！
　・頭部MRI：FLAIRにて、くも膜下腔の出血は発症直後から亜急性期まで高信号を呈する
　・髄液所見：血性またはキサントクロミーの外見を呈する

①降圧（目標：100≦SBP≦120mmHg）
　・静注：ペルジピン®（2mg/2mL/A） 0.5〜1.0A iv
　・持注：ニスタジール®（10mg/10mL/A）5A + 生食50mL　2mL/hrから開始（最大30mL/hr）
②鎮痛
　ソセゴン®（15mg/1mL/A） 1A iv
③制吐
　メトクロプラミド（10mg/2mL/A） 1A iv
④止血・抗潰瘍治療
　アドナ®（50mg/10mL/A）1A + ファモチジン（20mg/A） + 生食100mL div
　※トラネキサム酸は内因性くも膜下出血の場合、血管攣縮を誘発し得るため投与しない！
　（外傷性くも膜下出血の場合はトラネキサム酸も1A混注して投与する！）
⑤鎮静・脳圧降下
　暗く静かな部屋（原則第一初寮室）に収容し、頭部挙上（30度）で安静を保つ
　※マンニトール・グリセールは再出血を誘発するリスクがあるため原則使用しない！

入院。手術orカテーテル治療or保存加療のいずれかの方針となる。
コンサルト時に脳外科医に以下の情報を伝える。
年齢・性別・発症時刻・意識レベル（JCS）・血圧・麻痺の有無・Midline shiftの有無

・SHAは再破裂（痙攣、呼吸停止、Cushing減少など）・脳血管攣縮を予防することが重要である。
・期間挿管やNG挿入、Aライン確保などを行う必要がある場合、しっかりと降圧、鎮静、鎮痛下で行う。
・再破裂は発症24時間以内、特に6時間以内に起こりやすく、脳血管攣縮は発症4〜14日に起こりやすい。