感染性腸炎

要点

  ①便の性状・回数・1回量を問診で確認する
  ②水様下痢のない腹痛・嘔吐を安易に腸炎と診断しない
  ③小腸型の一般的な腸炎は対症療法が基本だが、止痢薬は原則処方しない

Points
・下痢は、糞便内の水分量が多くなり糞便が本来の固形状の形を失って、水様～粥状となった状態。
・1日4回以上の頻便または水様便200g/日以上を下痢と判断する。
・頻度的には食事性、心因性が多い。問題になるのは食中毒、細菌感染、虚血性大腸炎、抗菌薬関連性腸炎。

総論

持続期間が2週間以内の場合は急性下痢、4週間以上続く場合は慢性下痢と区別される。
急性下痢の多くは数日で自然治癒し検査も不要だが、
消化管出血、アナフィラキシー、甲状腺クリーゼなど死につながるケースもあることを認識する。

主訴

水様便、血便、腹痛、嘔気嘔吐　　※血便は細菌性腸炎を疑う所見！

General & Vital signs

多くの感染性腸炎は軽症だが、発熱や脱水が強いと頻脈、血圧低下を認める場合がある。

鑑別疾患

頻度が高い疾患
　過敏性腸症候群、薬剤性（抗菌薬、NSAIDs、アルコール、PPI）
危険な疾患
　炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）、アナフィラキシー、トキシックショック症候群、副腎不全

医療面接・診察

①大腸（炎症性）型・小腸（非炎症性）型の鑑別
　大腸型：少量、頻回（8～10回/日）の血便、テネスムス（しぶり腹）、強い腹痛
　　　　　原因は細菌（カンピロバクター、赤痢菌、サルモネラ、エルシニア、CD、腸管出血性大腸炎）、
　　　　　CMV、赤痢アメーバ、虚血性腸炎など。
　小腸型：多量の水様便（3～4回/日）、血便は通常みられない
　　　　　原因はノロウイルス、ロタウイルス、腸管毒素原性大腸菌（旅行者下痢症）、コレラ菌、
　　　　　黄色ブドウ球菌、セレウス、ウェルシュなど。
②患者背景の確認
　免疫力：免疫抑制剤・ステロイドの使用、AIDS患者、高齢者
　渡航歴：開発途上国からの帰国者
　内服薬：抗菌薬、NSAIDs、PPI、サプリメントの服用有無
　既往歴：腹部手術の既往、放射線治療歴
　その他：食事内容、牛乳や乳製品が誘因になるか、アルコール摂取量、炎症性腸疾患の家族歴、sick contact
③食事内容の確認
　内容：生魚貝類や生肉、乳製品、卵などの摂取歴、
　時間：生物などの摂取から発症までの時間
　周囲：集団発生の有無（周囲に同症状の人がいるか）

検査

※大腸型を疑う場合（血便など）や、症状が強く点滴・外来フォローが必要な患者にのみ以下の検査を考慮する。
便検査：便培養（原因微生物の特定に繋がる）
　　　　グラム染色（カンピロバクターの迅速特定に有効）
　　　　特異抗原検出（ノロウイルス、ロタウイルス、CDトキシン、ベロトキシン）
血液検査：CBC、生化、凝固　※CRP上昇・低K・Hb低下の有無などを確認！

腹部CT
重症例では腹部CTの撮影を検討する。
回盲部炎はカンピロバクター、サルモネラ、エルシニア感染症を考える。
亜急性・再発の場合はベーチェット、クローン病、悪性リンパ腫、結核なども考慮する。

治療

①水分摂取
　軽症：スポーツドリンク・経口補水液（oral rehydration therapy）などの飲水励行
　重症→細胞外液（生理食塩水・ハルトマンなど）の点滴
②対症療法薬
　下痢：ミヤBM1g　3包分3　5日分
　嘔気：ドンペリドン®10mg　頓用（1回1錠）　※妊婦・イレウスに禁忌！
　　　　妊婦にはイトプリド・ガナトンの処方、またはメトクロプラミド静注を検討する
　※止痢薬は原則処方しない！（ドレナージ不足になるリスクを患者に説明する）
③抗菌薬
　重症の細菌性腸炎の場合にのみ抗菌薬投与を考慮する。
　軽症〜中等症なら細菌性腸炎でも抗生剤は必ずしも必要なく、使用しないことが多い。
　　外来：レボフロキサシン500mg　1回1錠　7日間　※サルモネラ・カンピロバクターをカバー
　　入院：セフトリアキソン1g　1日1回　７日間